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關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細(xì)則》的通知
關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細(xì)則》的通知
各區(qū)市人力資源和社會保障局、各有關(guān)單位:
根據(jù)《社會保險法》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》規(guī)定,為依法做好工傷保險基金先行支付工作,現(xiàn)將《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細(xì)則》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
青島市人力資源和社會保障局
2021年7月24日
(此件主動公開)
青島市人力資源和社會保障局
工傷保險基金先行支付實施細(xì)則
第一條 為規(guī)范工傷保險基金先行支付工作,維護工傷職工的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)《工傷保險條例》《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定,制定本細(xì)則。
第二條 我市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶所屬從業(yè)人員且依法被認(rèn)定為工傷的職工或者其近親屬,可按照本細(xì)則的有關(guān)規(guī)定向其工傷認(rèn)定決定作出地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷保險基金先行支付。
依據(jù)《青島市非勞動關(guān)系特定從業(yè)人員工傷保障辦法(試行)》規(guī)定,單獨繳納工傷保險的我市非勞動關(guān)系特定從業(yè)人員不在工傷保險基金先行支付范圍之內(nèi)。
第三條 職工由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷,第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的,職工或者其近親屬可以向其工傷認(rèn)定決定作出地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。
第四條 未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認(rèn)定為工傷后,有下列情形之一的,職工或者其近親屬可以向其工傷認(rèn)定決定作出地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付工傷保險待遇:
(一)用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;
(二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;
(三)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,人民法院出具中止執(zhí)行文書的;
(四)職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。
第五條 屬于本細(xì)則第三條、第四條規(guī)定情形,申請工傷保險基金先行支付,申請人需按下列規(guī)定提交材料:
(一)屬于本細(xì)則第三條規(guī)定情形的,應(yīng)當(dāng)提供以下材料:
1.工傷保險基金先行支付申請表;
2.工傷職工的居民身份證或社會保障卡原件;申請人為工傷職工近親屬的,應(yīng)當(dāng)同時提交有效的近親屬關(guān)系證明;委托他人辦理的,應(yīng)當(dāng)同時提供申請人出具的授權(quán)委托書及代辦人身份證或社會保障卡原件;
3.人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付工傷醫(yī)療費用的相關(guān)文書;
4.交通事故、暴力傷害案件等無法確定第三人,無人支付工傷醫(yī)療費用的,需提供公安機關(guān)、鐵路、交通、海事等有關(guān)部門出具的相關(guān)文書;
5.所有工傷醫(yī)療診斷、鑒定等費用的原始票據(jù)等證據(jù)。
(二)屬于本細(xì)則第四條規(guī)定情形的,應(yīng)當(dāng)提供以下材料:
1.工傷保險基金先行支付申請表;
2.工傷職工的居民身份證或社會保障卡原件;申請人為工傷職工近親屬的,應(yīng)當(dāng)同時提交有效的近親屬關(guān)系證明;委托他人辦理的,應(yīng)當(dāng)同時提供申請人出具的授權(quán)委托書及代辦人身份證或社會保障卡原件;
3.人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明用人單位拒不支付工傷保險待遇的相關(guān)文書;
4.所有工傷醫(yī)療診斷、鑒定等費用的原始票據(jù)等證據(jù)。
第六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對工傷職工或者其近親屬提交的工傷保險基金先行支付申請材料進行審核,申請材料不齊全或不符合法定形式的,應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場書面告知申請人需要補正的全部內(nèi)容;申請材料齊全且符合先行支付有關(guān)規(guī)定的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場向申請人書面出具接收材料清單。
第七條 符合工傷保險先行支付條件,申請人按照本細(xì)則第三條情形提出先行支付申請的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)審查職工獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況,按照下列情形分別處理:
(一)對于職工所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費,且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險有關(guān)規(guī)定,用工傷保險基金先行支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用,并向基本醫(yī)療保險基金退還先行支付的工傷醫(yī)療費用;
(二)對于職工所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費,在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用;
(三)對于職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請材料后3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用,并向基本醫(yī)療保險基金償還先行支付的醫(yī)療費用,同時告知其在支付或者償還工傷醫(yī)療費用的當(dāng)日,將有關(guān)支付或者償還憑證,書面報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費用的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付;
(四)對于職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請材料后3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費用,并告知其在按照規(guī)定支付工傷醫(yī)療費用的當(dāng)日,將有關(guān)支付憑證書面報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付。
第八條 符合工傷保險先行支付條件,申請人按照本細(xì)則第四條情形提出先行支付申請的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請材料后3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知,要求其在5個工作日內(nèi)予以核實并依法支付工傷保險待遇,告知其在按照規(guī)定支付有關(guān)工傷待遇的當(dāng)日,將有關(guān)憑證書面報社會保險經(jīng)辦機構(gòu),如在規(guī)定期限內(nèi)不按時足額支付的,工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后,取得要求其償還的權(quán)利。
用人單位未按照規(guī)定按時足額支付的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《社會保險法》和《工傷保險條例》的規(guī)定,先行支付工傷保險待遇項目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的項目。
第九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的,應(yīng)當(dāng)在收到完整申請材料后5個工作日內(nèi),作出不予先行支付的決定,并書面通知申請人。
第十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù),要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認(rèn),憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇。
職工因向第三人或者用人單位請求賠償需要工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的,可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)索取復(fù)印件,并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第十一條 職工已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的,應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。
職工拒不退還的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額,或者向人民法院提起訴訟。
職工隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇,向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請并獲得工傷保險基金先行支付的,按照《社會保險法》第八十八條規(guī)定處理。
第十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本細(xì)則第七條第一項、第二項的規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費用后,有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。
第十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本細(xì)則第七條第三項、第四項和第八條的規(guī)定先行支付工傷保險待遇后,應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)償還。
用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按照《社會保險法》第六十三條的規(guī)定,向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款帳戶,申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應(yīng)償還款項的決定,并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥其應(yīng)當(dāng)償還的數(shù)額。
用人單位帳戶余額少于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以要求其提供擔(dān)保,簽訂延期還款協(xié)議。
用人單位未按時足額償還且未提供擔(dān)保的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的財產(chǎn),以拍賣所得償還所欠數(shù)額。
第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位追償工傷保險待遇發(fā)生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等,應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。
第十五條 用人單位或者第三人在規(guī)定期限內(nèi)償還工傷保險基金先行支付款項的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)財務(wù)規(guī)定處理。
第十六條 按照本細(xì)則規(guī)定確實無法追償?shù)墓kU基金先行支付款項,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)人民法院作出的相關(guān)文書按相關(guān)財務(wù)規(guī)定處理。
第十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險基金財務(wù)管理有關(guān)規(guī)定,加強工傷保險基金管理,確保基金安全。
第十八條 用人單位不支付依法應(yīng)當(dāng)由其支付的工傷保險待遇項目的,職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。
第十九條 用人單位對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服的,可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
職工或者其近親屬對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的,可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立先行支付工傷保險待遇臺帳。先行支付有關(guān)資料應(yīng)當(dāng)按照社會保險業(yè)務(wù)檔案管理有關(guān)規(guī)定裝訂存檔,保存期不少于50年。
第二十一條 在受理工傷認(rèn)定申請過程中,發(fā)現(xiàn)用人單位有未依法簽訂勞動合同或者未依法繳納社會保險費等情形的,人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī),依法予以查處。
第二十二條 各區(qū)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對工傷保險基金先行支付受理管轄問題無法界定的,應(yīng)當(dāng)及時報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)決定。
第二十三條 本細(xì)則所涉及的文書和表格樣式,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制定。
第二十四條 本細(xì)則自2021年8月6日起施行,有效期至2026年8月5日。