各區(qū)、市人力資源社會(huì)保障局，各有關(guān)單位： ?
現(xiàn)將《青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)辦法》印發(fā)你們，請結(jié)合實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。
青島市人力資源和社會(huì)保障局
2023年12月26日
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（此件主動(dòng)公開）
（聯(lián)系單位：工傷保險(xiǎn)處）
青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)辦法
?第一章 ?總則
?第一條??根據(jù)黨的二十大關(guān)于建立多層次社會(huì)保障體系的要求，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《山東省貫徹<工傷保險(xiǎn)條例>實(shí)施辦法》等規(guī)定，為建立多層次工傷保障體系，進(jìn)一步減輕用人單位工傷負(fù)擔(dān)，降低靈活從業(yè)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，提高工傷一至四級人員生活質(zhì)量，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)由基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)和職業(yè)傷害保險(xiǎn)組成，是政府引導(dǎo)、用人單位自愿投保、商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦的補(bǔ)償性商業(yè)保險(xiǎn)，作為基本工傷保險(xiǎn)的補(bǔ)充。
第三條??補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)堅(jiān)持“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則。市人力資源社會(huì)保障行政部門可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)因素及補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行等情況，適時(shí)提出調(diào)整指導(dǎo)意見。
第二章 ?承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司條件和程序
第四條??申請承辦補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，應(yīng)具備以下條件：
（一）在我市行政區(qū)域內(nèi)且具備商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)；
（二）公司所屬法人機(jī)構(gòu)上一年度末和最近季度末綜合償付能力充足率不低于150%，風(fēng)險(xiǎn)綜合評級結(jié)果為B級以上；
（三）經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)連續(xù)三年以上且近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；
（四）具備承辦相關(guān)業(yè)務(wù)需要的信息管理系統(tǒng)，并確保信息安全；
（五）具備承辦同類保險(xiǎn)的管理服務(wù)制度、隊(duì)伍及能力等。
第五條??市人力資源社會(huì)保障行政部門對申請承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行綜合評估，符合條件的，與其簽訂《青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)合作協(xié)議》（以下稱《合作協(xié)議》），約定服務(wù)內(nèi)容，明確各方權(quán)利義務(wù)和責(zé)任，確保投保單位和被保險(xiǎn)人的權(quán)益。各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《合作協(xié)議》約定，辦理補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三章 ?參保范圍和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第六條??我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位自愿為已依法參加基本工傷保險(xiǎn)人員（含按工程建設(shè)項(xiàng)目參保人員、基層快遞網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)先參加工傷保險(xiǎn)人員）繳納基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1）。
第七條??我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位自愿為其招用的以下靈活從業(yè)人員繳納職業(yè)傷害保險(xiǎn)，并須同時(shí)為本單位其他已依法參加工傷保險(xiǎn)的人員繳納基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2）。
（一）無勞動(dòng)關(guān)系的從業(yè)人員；
（二）超過法定退休年齡且不超過70周歲的從業(yè)人員；
（三）未納入國家工傷保險(xiǎn)制度范圍的其他從業(yè)人員。
第八條??補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)由商業(yè)保險(xiǎn)公司收繳并存入商業(yè)保險(xiǎn)公司指定賬戶。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。
補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)責(zé)任生效日為補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)到賬次日，中斷繳費(fèi)則補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)責(zé)任終止。
第九條??補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)有效期內(nèi)，當(dāng)月被保險(xiǎn)人發(fā)生變化的，投保單位可按照規(guī)定辦理人員增減手續(xù)。
第十條??商業(yè)保險(xiǎn)公司可與投保人數(shù)較多的單位單獨(dú)協(xié)商補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平等，簽訂個(gè)性化的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)保障方案并報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門備案。
第十一條??商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建設(shè)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)網(wǎng)上參保和理賠系統(tǒng)，為投保單位和被保險(xiǎn)人提供高效便捷的參保和理賠等服務(wù)。
第四章 ?賠付情形和程序
第十二條 ?按照本辦法第六條規(guī)定參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，商業(yè)保險(xiǎn)公司依據(jù)工傷認(rèn)定部門出具的工傷認(rèn)定決定書和勞動(dòng)鑒定部門出具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書，直接給予賠付，商業(yè)保險(xiǎn)公司不再進(jìn)行認(rèn)定和鑒定。
第十三條 ?按照本辦法第七條規(guī)定參加職業(yè)傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)有以下情形之一的，認(rèn)定為賠付情形：
（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害的；
（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害的；
（三）在工作時(shí)間和工作場所，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的；
（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；
（五）在合理的上下班途中，受到經(jīng)公安、法院等職能部門確認(rèn)的本人完全無責(zé)任的道路交通事故傷害的；
（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到意外傷害的。
第十四條??符合本辦法第十三條規(guī)定情形，但被保險(xiǎn)人有下列情形之一的，不得認(rèn)定為賠付情形：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機(jī)動(dòng)車的：
（三）斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自殘或者自殺的；
（五）失蹤下落不明的；
（六）突發(fā)疾病死亡或因疾病導(dǎo)致的傷害。
第十五條??參加職業(yè)傷害保險(xiǎn)的，投保單位或被保險(xiǎn)人應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生職業(yè)傷害事故48小時(shí)內(nèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案；未按照規(guī)定報(bào)案的，致使職業(yè)傷害事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，商業(yè)保險(xiǎn)公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠付責(zé)任。
第十六條??參加職業(yè)傷害保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人因職業(yè)傷害造成傷殘的，由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級鑒定，傷殘等級根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（中保發(fā)〔2013〕88號）等規(guī)定執(zhí)行。
第五章 ?待遇項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及核定
第十七條??參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病在保險(xiǎn)有效期內(nèi)的，由補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)賠付停工留薪期護(hù)理賠償金、停工留薪期工資賠償金、一次性傷殘就業(yè)賠償金及傷養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助金等賠付項(xiàng)目（賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1）。
第十八條??參加職業(yè)傷害保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人職業(yè)傷害發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)的，由補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)賠付職業(yè)傷害醫(yī)療賠償金和一次性傷殘賠償金（或一次性身故賠償金）。一次性身故賠償金直接賠付給被保險(xiǎn)人（賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2）。
第十九條??投保單位向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請賠付的，商業(yè)保險(xiǎn)公司依據(jù)工傷認(rèn)定部門、勞動(dòng)能力鑒定部門或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)法律文書，按照本辦法規(guī)定的賠付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)賠付給投保單位。申請賠付的辦理時(shí)限按照商業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章??監(jiān)督管理
第二十條 ?商業(yè)保險(xiǎn)公司開展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)按照《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并接受市人力資源社會(huì)保障部門的指導(dǎo)和監(jiān)管。承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司可根據(jù)投保單位的出險(xiǎn)率和賠付率等實(shí)際情況，適時(shí)對其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整并報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門備案。
第二十一條 ?商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)按照本辦法規(guī)定和《合作協(xié)議》開展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，否則不再續(xù)簽。
第二十二條 ?商業(yè)保險(xiǎn)公司與投保單位、被保險(xiǎn)人因參保繳費(fèi)、認(rèn)定、鑒定和待遇賠付等發(fā)生爭議的，按照雙方簽訂的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)協(xié)議和商業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。
第七章 ?附則
第二十三條??本辦法所稱職業(yè)傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
本辦法所稱的故意犯罪、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機(jī)動(dòng)車、斗毆、醉酒、自殘、自殺、下落不明等情形，應(yīng)依據(jù)人民法院出具的生效判決書、公安機(jī)關(guān)出具的處置決定書或證明材料進(jìn)行處理。
第二十四條??商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對投保單位的安全生產(chǎn)事故預(yù)防和事故調(diào)查，投保單位和被保險(xiǎn)人應(yīng)予以配合。
第二十五條??本辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
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