5月19日，城陽區(qū)人民政府新聞辦公室召開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作新聞發(fā)布會。城陽區(qū)衛(wèi)生健康局黨組成員、副局長韓香萍，城陽區(qū)衛(wèi)生健康局公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展專班負(fù)責(zé)人茍慧琳，城陽區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師王永海，城陽區(qū)城陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科副主任、家庭醫(yī)生團(tuán)隊長葛維莎出席新聞發(fā)布會，介紹城陽區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作并回答記者提問。
城陽區(qū)衛(wèi)生健康局黨組成員、副局長 韓香萍
家庭醫(yī)生是居民健康的“守門人”，在提升基層醫(yī)療服務(wù)水平、推進(jìn)健康中國建設(shè)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。黨的十八大以來，國家高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，將其作為深化醫(yī)改、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要舉措。城陽區(qū)積極響應(yīng)國家號召，深入貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生健康工作方針，聚焦高質(zhì)量發(fā)展主題和“健康城陽”建設(shè)目標(biāo)，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力，穩(wěn)步擴(kuò)大服務(wù)供給和覆蓋面，圍繞居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生需求，提供全方位、全周期健康服務(wù)，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
一、加強(qiáng)政策保障，提升服務(wù)能力
一是緊跟上級政策制定保障方案。緊密結(jié)合國家、省、市關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)要求，制定《2025年城陽區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市辦實事項目實施方案》，從健全制度、創(chuàng)新模式、優(yōu)化服務(wù)等方面，筑牢發(fā)展政策根基。二是多措并舉推進(jìn)便民服務(wù)落地。出臺《推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)促進(jìn)基層首診若干措施》文件，實現(xiàn)三級醫(yī)院預(yù)約號源向基層下沉，上級號源向基層開放不低于20%；推進(jìn)中高級職稱醫(yī)師值守門診，提高門診診療水平；在流亭、惜福鎮(zhèn)、棘洪灘三處街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展24小時門診服務(wù)，其余17處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展夜間延時服務(wù)和午間延時服務(wù)，使居民就近獲得及時、便利的就醫(yī)和健康服務(wù)。三是對口幫扶提升區(qū)域服務(wù)能力。持續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊伍能力建設(shè)，醫(yī)共體三級醫(yī)院與八處公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施對口幫扶，明確幫扶學(xué)科、幫扶團(tuán)隊和提升目標(biāo)，制定多層次、全覆蓋、科學(xué)合理的服務(wù)能力提升措施，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病篩查標(biāo)準(zhǔn)化和診療方法規(guī)范化。
二、壯大服務(wù)隊伍，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)
一是持續(xù)加強(qiáng)團(tuán)隊建設(shè)。把北京大學(xué)人民醫(yī)院青島醫(yī)院和城陽區(qū)人民醫(yī)院專科醫(yī)師編入家庭醫(yī)生團(tuán)隊，建立全專聯(lián)合、醫(yī)防融合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的家庭醫(yī)生隊伍，開展“市-區(qū)-街-社區(qū)”分級分層“防-管-治”服務(wù)，提高基層團(tuán)隊服務(wù)能力。二是積極引進(jìn)優(yōu)秀人才。近三年，全區(qū)通過人才招聘、人才引進(jìn)等方式增加優(yōu)秀醫(yī)師59名，有效充實家庭醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)隊伍。全區(qū)全科醫(yī)師數(shù)量達(dá)到413人。三是加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)。近三年，共有500余名家庭醫(yī)生參加中醫(yī)藥、適宜技術(shù)、婦科、“三高”、慢阻肺等內(nèi)容的培訓(xùn)，覆蓋全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和集體衛(wèi)生室，家庭醫(yī)生團(tuán)隊專業(yè)技術(shù)和技能水平得到有效提升。
三、優(yōu)化服務(wù)模式，改善就診環(huán)境
一是明確各級任務(wù)做好分級診療。區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院重點提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點做好常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)，充分發(fā)揮好家庭醫(yī)生對居民首診和分級診療的指導(dǎo)作用，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，提高服務(wù)效率，減輕居民負(fù)擔(dān)。二是加強(qiáng)信息共享暢通就診通道。通過信息化手段建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診通道，家庭醫(yī)生根據(jù)居民病情，通過“急救綠色通道”可實現(xiàn)危急重癥迅速轉(zhuǎn)診，通過“家庭醫(yī)生預(yù)約通道”可實現(xiàn)專家門診、住院床位提前預(yù)約，凸顯簽約服務(wù)“紅利”。三是改善就醫(yī)環(huán)境提高就醫(yī)感受。近年來，全區(qū)共有4家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搬遷新址，8處政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均配備CT、彩超、全自動生化分析儀、血凝儀、眼底檢查、頸動脈斑塊檢查等設(shè)備，硬件設(shè)施的建設(shè)配置工作走在全省前列，基礎(chǔ)建設(shè)達(dá)標(biāo)率達(dá)到100%，為高質(zhì)量服務(wù)居民提供了有效保障。
四、突出重點人群，打造工作亮點
一是做好“一老一小”差異化服務(wù)。開展老年人“彩虹關(guān)愛”行動，以老年人基本公共衛(wèi)生年度免費體檢為基礎(chǔ)，對老年人按健康狀況實施“紅黃綠”標(biāo)管理。推進(jìn)兒童預(yù)防接種、體檢、近視防治、肥胖干預(yù)、心理篩查等一體化服務(wù)，守護(hù)好兒童身心健康。推進(jìn)“一老一小”以家庭為單位簽約，提供家庭健康管理方案、家庭藥箱整理指導(dǎo)、疫苗接種方案和家庭藥膳指導(dǎo)等，提高家庭健康管理水平。二是提高“三高”患者健康管理效果。深入實施高血壓、高血糖、高血脂患者一體化管理，開展眼底病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥篩查，2024年全區(qū)共登記管理“三高”患者8.1萬人，患者簽約率達(dá)到90%，全區(qū)健康素養(yǎng)水平提升至41.42%，慢性病早死率5年下降23.96%，獲評國家級健康促進(jìn)區(qū)、國家慢性病綜合防控示范區(qū)等榮譽。三是積極開展“體重管理年”活動。在北京大學(xué)人民醫(yī)院青島醫(yī)院、城陽區(qū)人民醫(yī)院、紅島人民醫(yī)院、青島蓮池婦嬰醫(yī)院、城陽和夏莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立6處體重管理門診，以慢病患者、老年人、嬰幼兒、青少年等人群健康管理為重點，對超重、肥胖居民，提供個性化咨詢、指導(dǎo)和干預(yù)服務(wù)。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是守護(hù)居民健康的有效屏障，是推進(jìn)“健康城陽”和“健康中國”建設(shè)的重要舉措。下一步，城陽區(qū)將持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，完善家庭醫(yī)生服務(wù)政策保障機(jī)制，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，創(chuàng)新服務(wù)模式，不斷提升服務(wù)能力和技術(shù)水平，為全區(qū)居民健康保駕護(hù)航。
全國基層黨建網(wǎng)：城陽區(qū)在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面總體推進(jìn)情況如何？有哪些服務(wù)特點？
城陽區(qū)衛(wèi)生健康局公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展專班負(fù)責(zé)人 茍慧琳
家庭醫(yī)生簽約政策實施7年以來，我區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作取得明顯成效，家庭醫(yī)生聚焦醫(yī)療保健服務(wù)，為居民提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使居民在家門口就能解決日常健康問題。
隨著簽約覆蓋面的不斷擴(kuò)大，家庭醫(yī)生服務(wù)水平不斷提升，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容日趨完善，特別是對高血壓、2型糖尿病患者，孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點人群服務(wù)的管理能力穩(wěn)步提高，家庭醫(yī)生團(tuán)隊數(shù)量也逐年增加。截至目前，我區(qū)已組建295個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，重點人群總體簽約率達(dá)到78.46%，其中：65歲及以上老年人簽約并提供免費年度體檢服務(wù)8萬余人、高血壓患者簽約并提供年度健康管理服務(wù)9萬余人、2型糖尿病患者簽約并提供年度健康管理服務(wù)4萬余人。
在服務(wù)特點方面：
一是突出個性服務(wù)，提供按需管理。圍繞《城陽區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》，通過團(tuán)隊服務(wù)簽約模式，開展個人和以家庭為單位的簽約服務(wù)。簽約服務(wù)包分為無償服務(wù)包和有償服務(wù)包兩種：無償服務(wù)包（即基礎(chǔ)包）結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目人群類型（如：老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者等）提供一般體格檢查、物理體檢和隨訪服務(wù)等；有償服務(wù)包（即個性化服務(wù)包）以滿足簽約居民多元化健康需求為目的，根據(jù)個性化的需求制定專項健康管理方案并履約實施。
二是豐富簽約內(nèi)涵，優(yōu)化服務(wù)方式。針對65歲及以上老年人、高血壓、2型糖尿病、慢阻肺、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童等人群，共設(shè)計了20余種區(qū)級個性化服務(wù)包和100余種可供居民選擇的團(tuán)隊服務(wù)包。如，針對慢病患者增加“長處方”服務(wù)，針對老年人增加眼底檢查，針對2型糖尿病患者增加眼底檢查和糖化血紅蛋白檢查等。同時，突出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源內(nèi)引外聯(lián)，發(fā)揮北京大學(xué)人民醫(yī)院青島醫(yī)院（集團(tuán)）專家優(yōu)勢，針對履約服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的健康問題，及時通過綠色通道進(jìn)行醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)先轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)服務(wù)簡便高效。
三是加強(qiáng)團(tuán)隊組建，服務(wù)擴(kuò)容增能。城陽區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊由市、區(qū)、街道、社區(qū)四級家庭醫(yī)生組成，目前共有1279名家庭醫(yī)生，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的注冊全科醫(yī)生（含助理和中醫(yī)類別全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生）、縣域醫(yī)共體內(nèi)的上級醫(yī)師和市級包聯(lián)醫(yī)院的醫(yī)師。四級服務(wù)體系通過團(tuán)隊內(nèi)協(xié)作，為簽約居民提供常見病、多發(fā)病診療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、健康咨詢、“三高”管理、急重癥轉(zhuǎn)診等服務(wù)，并定期收集與更新簽約信息，提出健康管理方案和健康指導(dǎo)意見。
近年來，城陽區(qū)持續(xù)開展家庭醫(yī)生健康知識傳播“春風(fēng)行動”和重點人群大走訪“暖冬行動”，在失能人群居家照護(hù)、健康促進(jìn)與社區(qū)衛(wèi)生工作方面深入開展“健康幫扶”工作，及時了解百姓健康問題和健康需求，發(fā)揮家庭醫(yī)生健康“守門人”作用。
智慧中國：請問作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊的三級醫(yī)生，咱們上級醫(yī)院在支持基層開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面具體是怎么做的？
城陽區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 王永海
在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展過程中，我們通過多維度協(xié)作與資源下沉，為基層提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐和機(jī)制保障。
一、提供專科服務(wù)支持。一是團(tuán)隊壯大、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。二三級醫(yī)院醫(yī)師作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊的一員，加入全科團(tuán)隊，提供專科支持，如中醫(yī)、內(nèi)科等，形成“全科+專科”協(xié)同模式，彌補(bǔ)基層專科能力不足。二是專科共建、服務(wù)延伸。我院多個科室與全區(qū)多家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂專科建設(shè)協(xié)議，相關(guān)專家定期到社區(qū)坐診，同時參與社區(qū)老年健康查體、義診、健康宣教等活動，實現(xiàn)專科醫(yī)師健康管理服務(wù)延伸。
二、做好專家下沉指導(dǎo)。一是開展培訓(xùn)、提高能力。針對基層常見病與多發(fā)病，編制年度培訓(xùn)計劃，開展醫(yī)共體內(nèi)同質(zhì)化培訓(xùn)，覆蓋慢病管理、急救技能、中醫(yī)適宜技術(shù)等，提升基層診療服務(wù)能力。二是定期下沉、規(guī)范管理。組建慢病簽約服務(wù)團(tuán)隊，每月下沉基層，指導(dǎo)家庭醫(yī)生進(jìn)行慢病篩查與規(guī)范管理。三是定期監(jiān)測、做好質(zhì)控。成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量控制中心，參與基層服務(wù)質(zhì)控，由專家組定期監(jiān)測數(shù)據(jù)并指導(dǎo)改進(jìn)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
三、建立高效協(xié)作機(jī)制。一是簡潔便利、快速應(yīng)答。設(shè)立了基層協(xié)診快速溝通微信群，方便與基層醫(yī)院的高效協(xié)做機(jī)制。基層醫(yī)生可以在工作群及時發(fā)布需協(xié)診的患者信息，我科每天安排專職醫(yī)生關(guān)注該群信息，進(jìn)行快速反應(yīng)解答。二是規(guī)范轉(zhuǎn)診、分級診療。制定雙向轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)，對需專科治療的患者由家庭醫(yī)生通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層管理，家庭醫(yī)生團(tuán)隊與醫(yī)共體醫(yī)院高效聯(lián)動，實現(xiàn)了患者早診早治。
四、規(guī)范全域慢病管理。一是三級協(xié)同、三高共管。建立以區(qū)人民醫(yī)院“三高中心”為核心支撐，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三高基地”為聯(lián)系紐帶，以社區(qū)一體化衛(wèi)生室“三高之家”為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“三高共管、六病同防、醫(yī)防融合”慢病綜合管理服務(wù)模式。二是綜合干預(yù)、聯(lián)合服務(wù)。由內(nèi)分泌科作為牽頭科室，醫(yī)師、護(hù)師、藥師聯(lián)合制定個體化治療方案，并通過智能終端監(jiān)測患者指標(biāo)變化，及時為簽約患者調(diào)整健康管理方案。三是追蹤管理、動態(tài)調(diào)整。科學(xué)開展并發(fā)癥篩查，對簽約慢病患者開展追蹤管理，及時分析患者危險層級，根據(jù)病情動態(tài)調(diào)整管理級別和服務(wù)頻次，降低并發(fā)癥風(fēng)險。
作為三級醫(yī)院的家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員，下一步，我們將在緊密型醫(yī)共體建設(shè)的引領(lǐng)下，進(jìn)一步加強(qiáng)自身建設(shè)，持續(xù)做好團(tuán)隊共建、資源下沉、轉(zhuǎn)診協(xié)作、質(zhì)控督導(dǎo)等多個環(huán)節(jié)，加大對基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊的支持力度，做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源常態(tài)化下沉，為實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療目標(biāo)打好基礎(chǔ)。
大眾網(wǎng)：請問基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提升服務(wù)能力方面是怎么做的？目前在中心簽約能夠提供哪些服務(wù)？在衛(wèi)生室能夠享受到哪些服務(wù)？
城陽區(qū)城陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科副主任、家庭醫(yī)生團(tuán)隊長 葛維莎
為切實提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)水平，中心堅持“內(nèi)外兼修、多維賦能”的工作思路。在團(tuán)隊建設(shè)方面，我們通過公開競聘選拔團(tuán)隊骨干，同時吸納上級醫(yī)院專科醫(yī)師、藥師、心理咨詢師等專業(yè)力量，統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共同組成家醫(yī)團(tuán)隊，對全體家醫(yī)團(tuán)隊成員進(jìn)行基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)培訓(xùn)及考核，舉辦“筆試+ 實操+情景模擬”崗位技能競賽，提升團(tuán)隊專業(yè)素養(yǎng)。在服務(wù)提升方面，推動醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)型，聚焦一老一小、計殘及慢性病群體，提供均衡、連續(xù)的健康管理。一是與社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校等緊密合作設(shè)立家庭醫(yī)生工作站點，開展家庭醫(yī)生簽約進(jìn)機(jī)關(guān)活動，提供簽約履約、政策宣傳、咨詢指導(dǎo)等一站式服務(wù)。二是進(jìn)行家醫(yī)簽約流程改造，整合門診醫(yī)療、簽約履約、健康體檢和慢病管理服務(wù)，診中隨訪，診后健康積分，做實健康教育處方及疫苗處方，打造“一站式”個性化健康管理模式。
目前中心共有10支二級家庭醫(yī)生團(tuán)隊，能夠開展一般人群簽約以及兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者等重點人群的簽約服務(wù)。在服務(wù)項目方面，以老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為例，簽約居民可享受基礎(chǔ)服務(wù)包提供的健康體檢、定期隨訪、用藥指導(dǎo)等基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，中心還提供中醫(yī)理療、心理疏導(dǎo)等多元化增值服務(wù)，并推出個性化定制服務(wù)包和模塊化自選服務(wù)包，居民可結(jié)合自身健康狀況與實際需求，自主搭配，實現(xiàn)精準(zhǔn)化、差異化的健康管理。在設(shè)備配備方面，中心目前配置60排飛利浦CT、飛利浦DR、口腔CT、彩色超聲、邁瑞五分類血細(xì)胞分析儀、邁瑞全自動生化分析儀、微量元素測定儀、免疫熒光定量分析儀等高端醫(yī)療儀器設(shè)備，能夠開展CT、DR、彩超、肺功能篩查、幽門螺桿菌檢測、血常規(guī)、生化、微量元素等檢查檢驗70余項。在服務(wù)支撐方面，中心定期由北京大學(xué)人民醫(yī)院青島醫(yī)院（集團(tuán)）的上級醫(yī)師下沉坐診與指導(dǎo)，同時，與城陽區(qū)人民醫(yī)院建立了影像遠(yuǎn)程會診機(jī)制，減少居民奔波就診。在便民服務(wù)方面，中心與醫(yī)共體上級醫(yī)院建立了高效便捷的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為患者提供預(yù)約掛號、優(yōu)先就診、檢查檢驗互通等一站式服務(wù)，確保轉(zhuǎn)診過程無縫銜接，讓居民在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
社區(qū)集體衛(wèi)生室作為簽約服務(wù)的一級團(tuán)隊，是整個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”。目前，城陽街道共有37處社區(qū)集體衛(wèi)生室能夠提供簽約服務(wù)，由中心18名全科醫(yī)師包片包聯(lián)。以社區(qū)2型糖尿病患者為例，簽約家庭醫(yī)生后可享受全方位健康管理服務(wù)，包括定期血糖監(jiān)測、個性化用藥指導(dǎo)和按季度隨訪等基礎(chǔ)服務(wù)；針對糖尿病并發(fā)癥情況，可以提供眼底檢查、神經(jīng)病變檢查等并發(fā)癥篩查服務(wù)；結(jié)合疾病特點，可以提供營養(yǎng)膳食方案制定和運動康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；并可自愿參加社區(qū)糖尿病自我管理小組，提高健康管理依從性。通過規(guī)范的健康管理，可有效實現(xiàn)血糖控制穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)程的健康管理目標(biāo)，全面提升患者生活質(zhì)量。
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